(연금담당자용〕		경위조사서(사고)
□ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서(사고) (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
① 성 명			② 재해당시 담당직무
③ 상병경위(일시, 장소, 발생원인․상황 및 상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유를 육하원칙에 따라 기재)
④ 재해당시 수행업무(*사고유형별 관련 증빙자료를 제출하여 주시고, 없을시 그 사유를 아래 소명란에 기재)
㉠ 직무수행중 사 고	□ 근무시간 중 (정규 근무시간 : ~ ) □ 초과근무 중 - 초과근무 목적( ) - 시간( ~ ), 장소( )
㉡ 출·퇴근중 사 고	□ 보행사고 □ 차량사고 (□ 단독사고 □ 쌍방사고) □기타( ) □ 출발지~목적지 중간경유 여부(□ 경유 □ 미경유) (중간 경유 사유 : ) ※ 출·퇴근경로도 제출(사고지점 표시)
㉢ 출장중 사 고	□ 출장명령 여부 (예 □ 아니오 □ ) - 출장사유( ), 출장기간 ( ) - 목적지( )
㉣ 행사중 사 고	□ 행사 일시 및 장소 : □ 행사 주최 및 주관 : □ 사전계획 수립 여부(□ 수립 □ 미수립) □ 참석인원 : (전체 : 명 / 참석 : 명) □ 비용부담 ○ 기관예산 : 원 ○ 개인부담 원 ○ 기타 :

⑤ 시간별 행적(출․퇴근, 출장, 행사중 중 사고에 한함)
⑥ 기관 소명 내용(없으면, “없음”으로 기재)
※ ㉠ 사고유형별 관련 증빙자료가 없는 경우 ㉡ 통상의 출·퇴근 경로가 아닌 사유 ㉢ 기타
⑦ 구비서류	○ 출·퇴근중 사고 : 출·퇴근 경로도(사고지점 표시) ○ 행사중 사고 : 행사사전계획 공문
위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조 사 자 직위 성명 (서명 또는 날인) 확 인 자(인사담당관) 직위 성명 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하

(뒤  쪽)

상병․장애․사망경위조사서 작성방법

상병ㆍ장애ㆍ사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사 ㆍ 확인하여야 합니다.

이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장애 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다.

1. ①란에 재해공무원의 성명을 기재하시시오.

2. ②란의 재해당시 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 상병경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 육하 원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.

4. ④란의 재해당시 수행업무 해당란(㉠∼㉣)를 확인하여 해당여부를 반드시 체크하여 주십시오.(*사고유형별 관련 증빙자료 제출하여 주시고, 없을시 그 사유를 ⑥란에 소명하여 주십시오)

5. ⑥란에는 기관에서 소명할 내용이 있으면 간략히 기재하여 주십시오.

6. 상병․장애․사망경위조사서는 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

상병 ․ 장애 ․ 사망경위조사서를 허위 ․ 조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦ 허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	기관 연금담당자
◦ 사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」