(연금담당자용〕		경위조사서(질병)
□ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서(질병) (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
① 성 명				② 재해당시 담당직무
③ 상병경위(일시, 장소, 발생원인․상황 및 상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유를 육하원칙에 따라 기재)
④ 평소 수행업무
㉠ 주요수행업무 (업무분장표)
㉡ 근무형태		정규근무 시간 (예 : 09:00∼18:00, 2조3교대 : 주간(09:00∼18:00)-야간(18:00∼익일 09:00) -비번)
㉡ 근무조건 및 환경
⑤ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간 근무내역
시간외 근무	월		월		월	월		월		월
	시간		시간		시간	시간		시간		시간
휴일근무	월		월		월	월		월		월
	일/ 시간		일/ 시간		일/ 시간	일/ 시간		일/ 시간		일/ 시간

⑥ 과로내역
㉠ 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역
㉡ 근무상황내역	년	휴가(연가)	( )일	병가	( )일
	년	휴가(연가)	( )일	병가	( )일
⑦ 구비서류	○ 공 통 : 발병 전 6개월간 월별 초과근무내역 및 지문인식기록지 ○ 직업성 질병(난청, 성대결절, 추간판탈출 등) : 인사기록카드 사본 1부. ○ 감염성 질병(세균, 바이러스 등) : 업무수행 중 감염을 입증할 수 있는 서류
위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조 사 자 직위 성명 (서명 또는 날인) 확 인 자(인사담당관) 직위 성명 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하

상병․장애․사망경위조사서 작성방법

(뒤  쪽)

상병ㆍ장애ㆍ사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사 ㆍ 확인하여야 합니다.

이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장애 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다.

1. ①란에 재해공무원의 성명을 기재하시시오.

2. ②란의 재해당시 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 상병경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 육하 원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.

4. ⑤란은 시간외근무수당 지급의 산출 근거가 되는 월별 초과근무 내역을 기재하십시오

5. ⑥란에 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역을 상세히 기재하여 주십시오.

6. 상병․장애․사망경위조사서는 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

상병 ․ 장애 ․ 사망경위조사서를 허위 ․ 조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦ 허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	기관 연금담당자
◦ 사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」