		유족보상금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)												(앞 쪽)
														처리기간	14일
청구인작성란	① 성 명					② 주민등록번호		-
	③ 주 소							④ 사망자와의 관계					사망자의 ( )
	⑤ 연 락 처	전 화		( )				휴대전화
		전자우편 (e-mail)		@
	⑥ 급여수령 금융기관	은행				⑦ 계좌번호
	⑧ 동순위 수급권자	번호	성 명		주민등록번호			번호	성 명			주민등록번호
		1						3
		2						4
	※ 구비서류	뒷면 참조
	⑨ 공 무 상 유족연금 선택 여부	◆ 공무상 유족연금 (공무원연금법 제56조 제1항 제3호) □ 선 택 함 □ 선택하지 않음 ※ ‘공무상 유족연금’은 유족보상금 해당자로 결정된 자에 한해 선택 가능한 급여로서 뒷면의 ‘작성방법’을 충분히 숙지한 후 선택하시기 바랍니다.
	공무원연금법시행령 제52조에 따라 위와 같이 청구합니다. 2017 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 귀하
	⑩ 개인정보의 공동이용 동의	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항 및 공무원연금법 제85조 제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
연금취급기관작성	사 망 공 무 원	⑪ 성 명					⑫ 주민등록번호
		⑬ 사망연월일						⑭ 퇴직연월일
		⑮ 사망원인		직접사인( ), 중간사인( ), 선행사인( )
	상대방과의 합의여부	□ 합 의 ( □ 보험 □ 일반 □ 공탁) □ 미합의
	※ 구비서류	뒷면 참조
위 사실을 확인하여 이송합니다. 2017 년 월 일 (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : (031) 888 - 2827

접수일자		접수번호

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

유족보상금청구서 작성방법

유족보상금 청구내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사 처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다.

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ④란의 사망자와의 관계는 사망자를 기준으로 배우자ㆍ자녀ㆍ부모 등을 기재하십시오.

3. ⑧란의 동순위 수급권자는 공무원연금법 제3조 및 시행령 제3조의 유족을 기재하십시오.

4. ⑨란의 급여선택 여부는 2011. 8월 개정 연금법(시행 2011.11.5.)에 따라 공무원이 공무상의 사유로 사망 한 때에는 해당 유족이 원하는 바에 따라 종전의 유족급여(‘유족일시금’, ‘유족연금일시금’ 또는 ‘유족연금’) 대신에 ‘공무상 유족연금’을 선택할 수 있습니다.(공무상 유족연금 미선택시는 유족급여 지급)

- 공무상 유족연금 산출방법 : 재직기간 20년미만자의 사망시 사망당시 기준소득월액의 26%.

재직기간 20년이상자의 사망시 사망당시 기준소득월액의 32.5%.

※ 급여의 변경신청은「유족보상금 및 공무상 유족연금 지급내역」을 통보 받은 날로부터 30일 이내에 「유족보상금 결정에 따른 급여변경신청서」를 공단에 제출하여야 합니다.

5.  란의 퇴직연월일은 퇴직발령 후 사망한 경우에 기재하십시오.

6.  란은 가해자가 있는 경우 합의 여부를 □안에 (√)체크하십시오.

□ 구비서류 안내

구    분

구  비  서  류

비 고

공통서류

1. 사망진단서 또는 시체검안서 1부.

2. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.

3. 유족관계를 확인할 수 있는 증명서 각 1부.

- 사망자의 배우자 ․ 부ㆍ모ㆍ자녀의 경우 가족관계증명서 1부

- 고인의 혼인관계증명서 1부 (배우자가 청구하는 경우)

4. 유족대표자 선정서 1부.

- 대표자가 청구하는 경우에는 위임자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증 사본 및 자필서명을 첨부합니다.

청구인

5. 사망경위조사서 1부.(연금취급기관장이 관련 사항을 조사․확인 후 작성)

기  관

추가서류

질병의 경우

1. 건강진단결과통보서 및 건강검진문진표 사본 1부.(내과질환에 한함)

- 건강진단을 받은 병ㆍ의원 또는 건강보험공단(지사)에서 발병전 2회분 발급받아 제출

2. 초과근무를 확인 할 수 있는 서류(발병전 6개월 분) 사본 1부(감염성 질병 제외)

기  관

사고의 경우

□ 사고유형별 제출서류

구 분	직무수행	출퇴근 중	출장 중	행사 중	당직근무	교육훈련
일반사고	④	①	③	⑥	④	⑨
교통사고	②④⑤⑧⑩	①⑤⑧⑩	②③⑤⑧⑩	②⑤⑥⑧⑩	②④⑤⑧⑩	②⑤⑧⑨⑩
폭행사고	④⑦⑧	①⑦⑧	②③⑦⑧	⑥⑦⑧	④⑦⑧	⑦⑧⑨

[ 해당 서류명 ]

번호	서 류 명	번호	서 류 명
①	출 ․ 퇴근 경로도	⑥	행사계획 관련공문 및 예산집행내역
②	이동경로도	⑦	사건처리부(송치서) 또는 공소장사본 사건사고사실확인원
③	출장명령부 사본	⑧	보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본
④	각종근무일지(소방, 경찰 등 해당)사본	⑨	교육 ․ 훈련 관련공문 사본
⑤	교통사고사실확인원	⑩	합의서사본(합의한 경우에 한함)

※ 상기 유형에 적합하지 아니한 경우에는 유사한 유형의 서류 제출

※ 객관적 입증이 필요한 경우 목격자 진술서, 보건일지, 방학 중 교육활동일지 등 공무상 부상임을 입증하고자 하는 기타 증빙서류 제출

청구인

또는

기  관

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」